2017年11月29日 星期三

由實證研究看台灣醫療過失的刑事責任

由實證研究看台灣醫療過失的刑事責任

本文期待透過實證研究呼籲國內法學界對醫師承受醫療過失刑事責任之嚴厲做法予以修正。

消費者意識高漲 醫病關係面臨挑戰
當今社會是消費者意識高漲的時代,而且病人也可大量獲得醫療照護資訊。在醫療照護資訊的快速傳播與輕易獲得的情況下,加上媒體的宣傳,傳統的醫病關係已經大大地改變。近幾年來,病人自主權急速提升,醫師在醫療處置的決策地位已被病人人權提倡者所褫奪。因此,醫病關係正急遽改變。當病人或其家屬不滿意醫療結果時,醫病關係就面臨挑戰。法界學者歸納在我國醫療糾紛案件遽增之原因,大概如下:(1)醫療需求的不斷擴充;(2)醫療期待的大幅提升;(3)新興醫療儀器、藥品或治療方法的大膽嘗試運用(陳忠五,2004)。一方面反映出病人自我保護意識及消費者意識增強。在另一方面也是社會大眾對醫院的醫療服務品質提出了更高的要求。

台灣醫師所承受的壓力 世界第一
西方各國對醫療過失的處理,均採取比交通事故等其他業務過失更為寬宥的態度。德、日等國刑法學界認為基於合理信賴原則及可容許風險原則,醫療過失應減輕或免除業務過失責任。至於英美等海洋法系國家,則完全以民事訴訟來解決醫療糾紛。目前,在各國的司法實踐上,極少以刑事責任追究醫療過失,僅有少數國家以刑法規範醫療行為。我國醫療過失的刑事案件確佔所有醫療糾紛案件的大多數,成為「世界第一名」。從而,台灣醫師承受著全世界絕大多數醫師所不須承受的壓力,這是醫界難以接受的。台灣這種錯誤的制度只會造成病、法、醫三輸,並非台灣人民之福。

美國醫療事故做法
美國傳統上,醫療事故係在民事法庭解決受害患者或其家屬之損害,極少提起刑事訴訟。在美國,當被告醫師的醫療照顧品質或治療水準未能達到當時當地的水準,因而發生診斷錯誤、判斷錯誤或治療失當時,通常被認定為醫療疏忽或不良執業,而以民法的不盡責處理。麻薩諸塞州最高法院認為醫師之良好誠實的錯誤判斷或無心過錯,不應以刑法處理。美國司法官審理醫療糾紛時,若被認定為「一般過失」,通常以民法處理,只有在下列情況,才可能被認定是「重大過失」,以刑法起訴:(1)承辦醫療保險有詐欺行為;(2)對病人有性侵犯行為;(3)非法處方或使用管制藥品;(4)醫療行為嚴重地或故意地、且極端偏離執業標準。也就是說,在美國必須因重大忽視醫學學理,或於治療的實施或選擇有重大過失,缺乏使用器械的技術,或對病人未有適當的注意,致對病人的人身安全有重大的缺乏專業能力、重大的不注意、或魯莽的漠不關心,方可構成刑事過失(陳怡安,2000)。

客觀上,注意義務的偏離應達到明顯重大的程度,才有成立刑事過失啟動刑事處罰之必要;醫師主觀上對於注意義務之違反,亦必須達到不道德與輕率之程度,否則其主觀心態並無以刑事責任加以非難之必要(張明偉,2008)。在美國法制史上,以刑事司法系統處理醫療糾紛之案件,可追溯至西元1809年之麻州訴湯普森案。1809年至1981年為止,上訴法院大約審判了15個類似的案件。在其後的20年裡,僅有24案件進入了下級法院的審判程序(0.004位醫師/百萬人口),其中有5名醫師被判刑。

日本醫療事故做法
日本在1974年和2003年之間,總共有100位醫師被起訴,88位醫師被判有罪。但是,在2000年和2006年之間,確有106位醫師被刑事起訴。也就是說,近年來,日本平均每年15位醫師被刑事起訴(0.12位醫師/百萬人口)。日本法界學者認為醫師被起訴數字的增加可能是由於社會大眾擔心醫療錯誤的增加。在1999年,兩起醫療意外事件經大眾傳播媒體的渲染而造成醫師被起訴的向上趨勢。事件一:一位心臟病病人和另外一位肺腫瘤病人被誤認而給錯手術。事件二:在一所大都市的醫院的一位護士因給錯藥而造成病人的死亡。

台灣醫療事故做法
我國學說與實務有關刑事過失之判斷,均以一般輕過失為標準,因此只要行為人之行為違反了相關的注意義務,不論注意義務違反的情節輕重,一概認為其行為該當刑事過失之評價。我國刑法並未探討輕過失與重大過失之問題。縱使是行為人所犯的僅是輕微過失,也僅在量刑上考慮而已,並不影響過失犯之成立(張明偉,2008)。

台灣地區醫療過失刑事案例的實證研究並不多。依1993年陳榮基醫師等學者之「台灣醫療糾紛之現況與處理」調查發現台灣醫療糾紛訴訟案件的類型以刑事附帶民事起訴者最多(82.3%),判決結果病人勝訴佔3.4%。根據筆者年於東吳大學法研所的實證研究,在21世紀的最初4年內,台灣共有15件刑事訴訟醫師敗訴「確定」的案件。也就是說,平均每3個月有一位醫師被判刑定讞。「有罪的」醫師全來自「內外婦兒」四大科與重症科(麻醉科、急診科)。根據筆者最近之研究,2000年至2007年,全台灣僅有的74名心臟外科(重症科中的重症科)專科醫師中,竟有6名醫師被刑事起訴,多為極資深優秀醫師,被起訴者三分之二為主任級以上(含院長級)醫師。其中一名主任級醫師被判刑定讞,敗訴率高達16.7%。台灣每年地方法院醫療訴訟刑事判決數,平均每年43案件(1.95位醫師/百萬人口),與心臟外科醫師比較,其p值小於0.0001,統計學上非常有意義。醫師敗訴率約為7%,與心臟外科醫師比較,其p值等於0.024,統計學上相當有意義。若以統計方式分析,醫療糾紛刑事訴訟新案件發生率:台灣遠大於美國、台灣遠大於日本、日本遠大於美國。台灣刑事訴訟新案件發生率是顯著地高於其它兩國(p值小於0.0001,統計學上非常有意義。)。從而,在台灣,風險越大的科別之醫師,越易敗訴。目前,醫學系的優秀畢業生多不選擇「勞心勞力」、又「容易被告」的科別。

訂定機制汰除不適任醫師以確保醫療品質
為何醫療過失案件要啟動刑事訴訟程序?美國法界學者認為,刑事制裁手段或可成為填補民事制裁手段不足之工具。然而,在美國執業的醫師絕大部分都有加入醫療過失保險體系,保險公司握有拒絕承保或增加保費的權力。若醫師反覆出現醫療過失行為,勢將被保險公司拒絕承保或增加保費。美國賠償金額極大,若未加入醫療過失保險體系,醫師根本不敢執業。從而,醫療過失保險體系與民事訴訟仍有淘汰不合格醫師之效。此外,日本平均每年15位醫師被刑事起訴,佔所有醫療訴訟案件百分之1.6。美國平均每年1.2位醫師被刑事起訴,佔所有醫療訴訟案件不到萬分之1。如此低的刑事起訴率是否足以產生堅強的外控機制以汰除不適任醫師,以確保醫療品質,實在另人懷疑!

經常性醫療糾紛之刑事訴訟需耗費極高的「防衛性醫療」
台灣法界人士絕大部分都主張基於平等原則、保護生命和身體法益,醫療過失應負刑事責任。他們雖然認可醫療行為有不確定性和高危險性,但仍主張不能因為有民事賠償,就可以不論刑責,否則將衍生弊端(蔡振修,2004)。然而,從實證研究可知:外國的司法實務極少對於醫療過失追訴刑事責任。因醫療糾紛而經常性的提起刑事訴訟乃台灣所特有,會造成耗費極高的「防衛性醫療」,對醫病關係極為不利。從而,醫療刑事訴訟會造成醫病雙輸,應為智者所不採。

未來展望
未來修法時,一、醫療過失罪之構成要件,宜修正為:「在客觀上注意義務的偏離達到明顯重大的程度」,亦即將醫療法第八十二條第二項修正為「醫療機構及其醫師因執行業務致生損害於病人,以故意或過失為限,負損害賠償責任。除嚴重不負責任外,不受刑事上之訴究。」;二、免除過失輕傷害的刑事責任,減輕過失致死及過失致重傷害之刑罰;三、善用「緩起訴制度」和「罪刑協商制度」,以達成「準去刑化」之目的。但為使台灣人民安心,「去刑化」仍須在立法上有配套措施:一、比照交通事故的第三責任險,建立有強制性的「醫療責任險」,使病人家屬獲得快速賠償,歐美日本各國多有此制度;二、醫療糾紛案件進入訴訟程序前,應強制「調解」,因為此時醫病雙方較能心平氣和地坐下來談;三、縮短醫療糾紛民事訴訟案件之處理流程,訴訟費用在判決前由醫療責任險成立的基金暫墊。 


附註:本文部分內容發表於「過失醫療行為應否負刑事責任之探討」學術研討會,台灣刑事法學會主辦,2008年12月7日。


本文作者【林口長庚心臟外科教授 林萍章醫師】

資料來源:國家網路醫藥

2017年11月23日 星期四

隆乳後出現良性鈣化,盡力幫病人處理仍被訴請賠償500萬,纏訟2年?

隆乳後出現良性鈣化,盡力幫病人處理仍被訴請賠償500萬,纏訟2年?
一、此為高等法院106年醫上字第20號判決,全案因病人僅就100萬範圍內上訴而確定。病人於10011月,因產後胸部萎縮而至診所進行自體脂肪隆乳。其主張醫師僅抽血檢驗,術前未妥善評估後遺症,且注射過量有疏失,又未善盡說明義務,致其未能正確認知可能的風險,訴請醫師及診所連帶賠償精神慰撫金500萬元!
二、台北地院(104年度醫字第33)及高院均為醫師勝訴之判決,高院更是4個月內就駁回病人之上訴,法院以下列理由,認為醫師無疏失且已盡說明義務:
1.依據台北榮總鑑定回函表示:目前臨床上仍缺乏有效的工具檢測何為「易引起乳房鈣化及其他併發症之高風險體質」,亦即目前醫療上無檢測方法可事先預知;且醫師注射180cc 的脂肪,又在相關文獻所載:150200間之範圍,故醫師並無何醫療疏失可言。
→此部分之攻防,即係大家常聽到:有無疏失之判定,係依當時醫療水準及現況為標準。還有,找出其他相關期刊,雜誌或論文來佐證。
2.病人又以1年半後的乳房切片檢查之病理報告,主張其反應性淋巴增生狀況係手術所造成。然因反應性淋巴性增生的原因者眾,且又是手術後1年半多的狀況,故北榮鑑定認定:無法據以判斷兩者有無因果關係。
3.說明義務部分,因為在1032月,醫師還有替病人進行鈣化清除手術,豈料病人竟以1032月的手術同意書中未記載手術風險有鈣化這點,反過來指控:醫師於10011月的本件隆乳手術同意書上,會「發生鈣化」此手術風險之記載係事後所填而主張醫師未盡說明義務,然為法官所不採。
→在此建議,手術同意書固可用衛服部制式的,但各種不同手術之風險及併發症,則建議另行列出印出,併成附件一起給病人。

2017年11月20日 星期一

攸關眾診所權益之全民健保特管辦法,涉及違反一行為不二罰之部分,從釋字753號解釋後,可再努力!

攸關眾診所權益之全民健保特管辦法,涉及違反一行為不二罰之部分,從釋字753號解釋後,可再努力!
753號解釋於今年106號公佈,已有不少評論剖析。爭議亦不小,多位大法官持不同意見。茲將日後行政訴訟之重點和心得說明如下:
1.因全民健保為強制性之社會保險,屬公共利益之重大事項,故全民健保法第66條第1項授權主管機關得制定法規命令,規定申請特約之資格,程序及違約處理等事項,故,特管辦法此規定之本身,並無違憲。
2.但是,重點在:特約診所有虛報,詐領健保費或未依處方箋記載調劑之情形時,健保法第81條第1項前段,即有處罰之規定:「以不正當行為或以虛偽之證明,報告,陳述而領取保險給付者…處以申報醫療費用220倍之罰鍰」,豈料現行特管辦法第39條第4款,47條第1項及37條第1項第1款竟再為停止特約,不予支付,停約扣抵等處罰,不僅有子法(特管辦法)逾越母法(全民健保法)之嫌,單一行為卻重複處以金錢上之不利益,更應認這些規定,違反一行為不二罰之原則,而有違憲法第23條之比例原則。
3.上述意見,本次有大法官於不同意見書中有精闢的論述,在此特別提出:日後若再遇健保署以虛報健保費,在用健保法第81條處罰後又再適用特管辦法規定,為停止特約,不給付等雙重處罰時,在提出訴願及行政訴訟時,最好具體指謫如此有子法逾越母法,違反一行為不二罰之原則,而不要再只抽象,廣泛地表示健保署違反法律保留和授權明確性原則。